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  年 月 日奉醮具官位臣姓某狀奏  可漏
  某帝尊陛下 奉醮具官位臣姓某謹封  方函
  謹謹上詣三天門下上清天樞院請進  奉醮具法位臣姓某謹重封
  第二等奏請狀
  奉醮具官位臣姓某
  先為同第一狀,至仰謝洪恩,合預具狀奏請者。  右謹具狀上奏,伏望天慈,於某日夜,俯降恩光,鑒臨御座。冒犯天威,臣無任惶懼,激切屏營之至。謹具狀奏聞。謹狀。  年 月 日奉醮具官位臣姓某狀奏  第三等申請狀
  奉醮具官位姓某
  先為同第一等狀,至仰謝洪恩,合預具狀申請者。  右謹具狀申聞,伏望聖慈,於至日夜,降臨醮座。干犯聖威,某下情無任惶懼之至。謹狀。  年 月 日奉醮具官位姓某狀
  第四等上請狀
  奉醮具官位姓某
  先為同第一狀,至仰謝洪恩,合預具狀上請者。  右謹具狀申聞,伏望神慈,於至日夜,降臨醮座。謹狀。  年 月 日奉醮具官位姓某狀
  天樞院繳進狀
  靈寶大法司
  本司今月某日發奏狀十函,重封印全。為某人正普薦亡親某乙 在會眾魂,祟建無上黃籙大齋。某月某日已行滿散,謹取某月某日夜,祗設清醮三百六十分位,仰謝洪恩,合頂錄狀,奏請須至,開具申聞者。  玉清上帝元始天尊陛下
  上清大帝靈寶天尊陛下
  太清大帝道德天尊陛下
  昊天至尊玉皇上帝陛下
  勾陳星宮天皇大帝陛下
  紫微中宮北極大帝陛下
  東極宮中大慈仁者尋聲太乙救苦天尊御前  太微南極長生大帝御前
  十方救苦天尊御前
  后土皇地祇殿下
  右謹具狀,申三天門下上清天樞院。伏乞徑為,通奏施行。謹具狀申聞,伏候昭報。謹狀。  年 月 日具法位姓某狀
  發請狀關子
  日直功曹關
  靈寶大法司
  當司先為黃籙大齋主某人,正普薦某乙亡魂 在會眾魂,崇建無上黃籙大齋。今月某日已行滿散,今取某月某日夜,祗設清醮,三百六十分位,上謝洪恩。今發奏請狀一十函,申狀幾函,重封印全,上詣三天門下、上清天樞院,請進須至關發者。
  右關某日當直功曹使者,請疾速齎管,前去分明,請進雲程,不得稽滯時刻。有所邀阻,攝赴近獄,依律施行。故關。  年 月 日 時關
  功曹符使關
  靈寶大法司
  當司先為同日直關,至上謝洪恩,合預錄狀,請諸天帝尊、三界真仙,係醮主宰、一切威靈。除已各具專狀外,開具下項,欲仗神威,須至關發者。  一奏請狀,三十四通,上詣
  某尊帝御前逐一開列,已上逐處請進。  一申請狀,二百五十四通,上詣  某聖位聖前逐一開列,已上逐處申上。  一上請狀,六十二通,上詣
  某神位逐一開列,已上逐處投下。  右關某年年直功曹使者,某月月直功曹使者,某日日直功曹使者,某時時直功曹使者,上界直符使者,中界直符使者,下界直符使者。請疾速齎管前去,各照界分,徧詣闕庭等處。通進申上,所冀聖真降鑒,醮事周圓。無或稽違,有干玄律。故關。
  年 月 日關
  青詞共三道
  維某年太歲某甲某月某朔某日某甲某路某鄉貫居,具官位姓某,謹罄哀丹誠,上干天聽。同齋詞,至投龍進簡。正薦,再自仰仗道慈起,至福佑見存。普薦,再自所資功德起,至福佑見存以今功圓事竟,解散齋壇。謹取某月某日夜,祗設清醮,三百六十分位,上謝洪恩。臣誠惶誠恐,稽首頓首,再拜上奏,
  玉清聖境虛天自然元始天尊
  上清真境太上道君靈寶天尊
  太清仙境太上老君道德天尊陛下  臣伏以詞並同前詞式結謹詞。
  玉皇一詞
  太上開天執符御曆含真體道昊天玉皇上帝陛下  勾陳三位一詞
  勾陳星宮天皇大帝
  紫微中天北極大帝
  太微南極長生大帝御前
  東極一詞
  東極宮中大慈仁者太乙救苦天尊  十方救苦天尊御前
  后土-詞
  承天效法厚德光大后土皇地祇殿下  內封及方函式見詞疏門
  引進狀不裹青詞,別作一函發
  靈寶大法司
  本司今月某日,奉為黃籙大齋主某人正薦亡親某乙 普薦在會亡魂,崇建無上黃籙大齋大齋,已行滿散。今月某日夜,祗設清醮三百六十分位,上謝洪恩。所有進拜青詞五通,除已恭對太上御前宣讀訖,合行繳發前去,須至申聞者。  右謹具申三天門下省,伏乞引進,徑為通奏施行,謹具申聞。謹狀。  年 月 日具高功法位姓某狀
  可漏方函見詞疏門
  申狀狀式見正奏門