右三簡上合是某郡某縣某鄉里某嶽學士某甲年如千歲字某甲。
右書一簡上。
某子生某月,子命屬某嶽某帝某里。
右書一簡上
太歲某子正月某子朔一日某子於某郡縣鄉里中封某嶽奏。
右書一簡上。
合用金簡八枚紫繩編之,北向讀簡一過。畢,起執簡再拜。
奏三元君,某嶽先生某甲字某甲,本命某子某月生某年正月某朔一日,某子奏金簡玉札,仙簿錄籍,文上詣
白素元君、黃素元君、紫素元君三元紫蓋金輝洞房宮。
右書一尺白上,連玉簡投。
係三元玉清始學真人,某甲稽首再拜。
右書一札上。
奏言。
右書一札上。
太素三元君,甲昔有因緣,福慶所鍾,得受神經,未敢披看,謹依青華玄格,奉奏玉札,記名青宮,上言三元,乞賜編錄,降下真靈,得昇帝晨,上朝玉真。謹奏。
右書三札上。
某郡某縣某鄉里某嶽始學真人,某甲年如千字某甲。
右書一簡上。
某子生某月子命屬某嶽帝某里。
右書一札上。
太歲某子正月某朔一日,某子於某郡某縣鄉里中封某嶽奏。
右書一札上。
合用玉札八枚,以紫繩編之,西向讀玉札一過。畢,謹上啟。
太素元君、黃素元君、紫素元君,甲昔蒙真師盟授真經,金簡玉札,記名三清,乞賜給玉童玉女,真靈降身,得乘紫霞,上登帝宮。畢,起再拜。

