左旋
可见吐利而手足逆冷。恶寒蜷卧。不发热而脉不至者。即为不治之证矣。少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。清谷。清水完谷也。里寒外热。阴盛格阳于外也。寒甚于里。故下利清谷。四肢厥逆而脉见微细欲绝也。寒甚则当恶寒。而反不恶寒。寒甚则面不当赤而反赤色。虚阳上浮而戴阳也。寒邪在里。或作腹痛。阴气上逆。或作干呕。
少阴之脉循喉咙。若阴盛迫阳于上。或作咽痛。寒凝水涸而利反止。阴盛阳衰之极。营血不流。阳气不行而至于脉不出者。当以通脉四逆汤主之。前阳明中寒。表热里寒。下利清谷者。尚以四逆汤主之。况少阴乎。服汤后。阳回气动。其脉即出而仍还于有者。乃阳气未竭。一时为盛寒所抑。郁伏不出耳。故即出为愈也。然即出之脉。与下文暴出者异。所谓即出者。言即渐而出。至于复有。自有而常有。所以为愈。不若暴出之自无而忽有。既有而仍无。如灯光之回焰。
乃阳气已竭。得汤之温暖。而作返照之光。则阳气欲绝而死矣。
通脉四逆汤方
甘草（三两炙）干姜（三两）附子（大者一枚生去皮破八片）上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。其脉即出者愈。通脉四逆汤。即四逆汤而增入甘草一两。倍加干姜也。四逆汤义。见太阳下编阳旦条下。愚窃论之。以四逆汤而倍加干姜。其助阳之力或较胜。然既增通脉二字。当自不同。恐是已加葱白以通阳气。有白通之义。故有是名。疑是久远差讹。或编次之失。致原方中脱落。未可知也。其后加减法。揣其词义浅陋。料非仲景本意。
何也。原文中已先具诸或有之证。然后出方立治。则一通脉四逆汤。其证皆可该矣。岂庸续用加减邪。况其立意。庸恶陋劣。要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削。姑存之以备识者之鉴云。面色赤者。加葱九茎。面色之赤。乃阴盛格阳。虚阳上泛。附子之温。能直达命门。大补坎中之真阳。自能引火归源。导龙归海。何必葱白。其所以用葱白者。盖为阳气不得流通。下利脉微。至厥逆无脉而设也。夫脉者。气血流行之发现处也。阴血非阳气不行。寒邪固闭。阳气郁伏。
故以葱白通行阳气。助姜附温经复脉之功耳。然葱之功力。岂能导火归根。而能治面色之赤哉。吾不信也。腹中痛者。去葱加芍药二两。寒邪在里而腹痛。既有姜附。自可温中。即加芍药。更为相宜矣。脉又不至。何必去葱。揆之于理。岂非庸俗之见乎。呕者。加生姜二两。姜能宣通阳气而解散寒邪。且千金谓生姜为呕家圣药。加入为宜。咽痛者。去芍药。加桔梗一两。此所谓少阴咽痛者。以少阴之脉贯肾络于肺。循喉咙。挟舌本。所谓咽者。阴阳应象论云。
地气通于嗌。嗌者。咽物之咽也。地气者。肾中命门之阳气也。犹天地之气。一阳生于黄泉之义。此以阴盛迫阳。下焦真阳失守。虚火在上。故作咽痛。附子峻补真阳。直走下焦。引火归根。其痛自止。未可与下文热在少阴。二三日咽痛。与甘草桔梗汤同论也。一寒一热。阴阳迥殊。况桔梗为舟楫之剂。乘载药力以入肺。不使下行之品。正欲令其虚火下降为宜。岂可更与上焦风热。肺家天气病之喉痛。同日而语哉。至于芍药。性虽酸收。亦可敛火下降。
其去留亦无大关系。又何足论哉。利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。桔梗固为当去。而人参之加。亦可以助姜附而补下利清谷之虚。并可以补气血而鼓动其不至之脉。可称允当。少阴病。下利。白通汤主之。上文下利已多。皆属寒在少阴。下焦清阳不升。胃中阳气不守之病。而未有用白通汤者。此条但云下利。而用白通汤者。以上有少阴病三字。则知有脉微细。但欲寐。手足厥之少阴证。观下文下利脉微。方与白通汤。则知之矣。利不止而厥逆无脉。
又加猪胆人尿。则尤知非平常下利矣。盖白通汤。即四逆汤而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之逆。和姜附而调护中州。葱则辛滑行气。可以通行阳气而解散寒邪。二者相较。一缓一速。故其治亦颇有缓急之殊也。
白通汤方
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（一枚生用去皮破八片） 上三味。以水三升。煮取一升。去滓。分温再服。（义见注中） 少阴病。下利脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通汤加猪胆汁汤主之。服汤脉 暴出者死。微续者生。 上文少阴下利。即以白通汤主之矣。
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