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83-伤寒论辑义-第66页
微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈 胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。
为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以 持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不 欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。
所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但 阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审 之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴 胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。
案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。
同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉 亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。
必是传写之误。此说亦不必矣。
案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调 胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见 四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。
虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗 出云云此疾证候同。故得屎而解也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为 逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。
柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。
此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏 泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）
〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下 段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不 可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后。有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。
不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛 不痛。分结胸与痞。未及他症。〔钱〕他药者。即承气之类。非有别药也。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。
振振然动摇之貌。即寒战也。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与。
痞证乃言柴胡汤不中与者。何也。结胸证显而易认。痞证甚微难认。且大类于前条所言支结。故明示之。意详哉。
半夏泻心汤方 黄芩 干姜 人参 甘草（炙各三两） 半夏（半升洗○外台注。一方五两。） 黄连（一两） 大枣（十 二枚擘○玉函作十六枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。
（再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。）
〔程〕泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。
尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之 虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。
而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一 方之中。寒热互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞 因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。〔吴〕去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无 异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。
医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人 参甘草大枣。所以补脾之虚。
伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心