即麻黄汤倍麻黄加石膏、姜、枣,石膏之用,当为烦躁而设。故小青龙加石膏汤治“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》),其证亦有烦躁,其方加用石膏,用意可知。故小青龙以无汗而咳喘为主证,大青龙以不汗出而烦躁为主证;或属伤寒,或属溢饮,皆当有此共同症状也。五苓散本治太阳蓄水证,《伤寒论》谓“有表里证”(74条)。表证,是指中风恶风发热汗出脉浮;里证,当针对小便不利,少腹里急,烦渴等而言。
但《金匮》“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也”(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》),亦主用五苓散,何也?盖此与苓桂术甘证“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”(67条)类似。但彼病位在心下,重在中焦脾虚而不能转输精微;此则病位在脐下,病由下焦蓄水,阳气不能宣化水气,故虽无太阳表证,亦用五苓散以通阳导下化气行水也。白虎汤本治阳明气分热证,当如大论所云,自有身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,烦渴,脉洪大等脉证,然《金匮》“太阳中热者,是也,汗出恶寒身热而渴,白虎加人参汤主之”(《痉湿病脉证治第二》)。
证见恶寒,亦用白虎,此何以故?盖暑热伤气,故古人有夏暑发自阳明之喻。气热炎炎,汗出肌疏,故身恶寒与太阳表证不同;当据汗出身热烦渴等主证,直用白虎汤清阳明气分大热,加人参以益元气,生津液。又如《金匮》“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”(《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》),此是三消中上消证。由于肺胃热盛,气津耗竭,虽无身热汗出,亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味,是峻下之剂,主治阳明腑实重证,症状有潮热,谵语,手足然汗出,腹胀满疼痛,大便不通,舌苔黄,脉沉实等,多由阳明邪热与宿食搏结而成,名曰燥屎。然《金匮》“人病有宿食者,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》),是纯属宿食,未成燥屎,当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法,一般采取审慎态度,故有欲用大承气先与小承气之试法。
今因宿食久结于里,自非通下之剂,莫能缓解。既用大承气,自有可攻之证存在,故又曰:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味,是轻下之剂。主证有潮第三卷193热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同,但主证重在腹满疼痛,大便不通,而无潮热谵语,故治法以破气导滞为主,故而枳、朴药量特重,是虽同样三味药,而主次分明,用药与证候悉悉相合,可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一,适用于少阳里实之证。故“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”(136条)及“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条),“伤寒发热汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”(165条)。然而《金匮》治“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。此证当是少阳枢机不利,胆逆犯胃,故病位不在中焦而在上焦,满实不在腹部而在心下,与承气适用于腹满痛者有异。
与大柴胡汤(《黄疸病脉证并治第十五》),自是胆气横逆,乘于脾为腹痛,逆于胃则为呕,胆汁不循常道,溢于周身,因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用,如大柴胡汤;或于和解中兼和营止痛之法,如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析,此证当属阳黄,黄芩可以不去。理中汤一名人参汤,是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”(273条)。
若《金匮》“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,……人参汤亦主之”(《胸痹心痛短气病脉证治第九》),当是胸中阳虚,痰饮与留气痹结于胸,而为胸痹,与胸痹实证治法,自有不同。按此证用温中法,当与大论“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(397条)的证治相参。《金匮》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤”(《水气病脉证并治第十四》)。
麻附甘草汤本治少阴病二三日,
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